- 随着人类掌握的知识越来越多，虽然还是有很多的领域我们是未知的，但是我们已经在某些领域已经是部份完全可以控制的了
- > 人的错误两大类型 #概念
	- 无知之错
		- 没有掌握相关知识
	- 无能之错
		- 并非没有掌握相关知识，而是没有正确使用这些知识
	- 原来倾向于犯无知之错的我们现在越来越倾向于犯无能之错了
- 在人类所有的实践领域中，知识及其复杂性与日俱增。同样，正确运用所掌握的知识也越来越难。
- 13000种疾病，综合征，损伤
- 重症监护，178项护理操作
	- 避免致死因素和严重并发症
- 超级专家
	- 知道更多重要的细节
	- 学会了如何掌握特定工作的复杂性
- 复杂环境的困难
	- 人类记忆和注意力的谬误
	- 人们会麻痹大意，故意跳过一些明明记得的步骤
- > 世界上的问题分为三类
	- 简单问题
		- 具有明确解决方法的问题
	- 复杂问题
		- 类似于如何把火箭发射到月球上的问题
	- 极端复杂的问题
		- 培养子女这类问题
		- 结果的不确定性非常大
	- 使用[[强制函数]]来解决
		- 用相对简单而直接的方法来迫使关键群体必要行为的发生，如使用清单来塑造行为
- 建筑行业
	- 每个建筑都是独一无二的，教课书中没有标准化的方程来解决以前未遇到过的问题
	- 遇到未知的问题
		- **建议日程安排表**
		- 确保专家们彼此充分沟通交流
		- 建筑专家们相信沟通的力量，而不相信某个人的智慧，即使他是经验丰富的工程师
	- 造成严重错误的最大原因往往就是沟通不畅
- 沃尔玛救灾
	- 政府
		- 信息逐级上报，不愿意权利下放
	- 沃尔玛
		- 在座各位将要做出超出自己级别的决定，请务必根据所掌握的信息及时做出最佳的选择。记住，最重要的就是做正确的事情
		- 门店经理自行决定
- 演出行业
	- 巧克力豆条款
	- 通过条款的设置来确保演出舞台的搭建没有问题
- 餐饮行业
	- 通过菜谱来保证高质量的服务
	- 通过沟通清单解决依赖之外问题
- 医疗清单
	- 避免并发症，麻醉事故
	- 促进团队合作的检查项目
		- 一开始就让人有机会发言，能够提高他们主动参与和表达意见的积极性，能够增强他们的责任感。
- 航空业
	- 飞行清单手册
		- 手册涉及的很多紧急情况飞行员可能一辈子都碰不到，但万一碰到的话，他们就能依靠清单来化解危机。
	- #+BEGIN_PINNED
	  清单有好坏之分。糟糕的清单中的检查项目模糊不清、不精确，而且表述冗长、不便使用。优秀的清单中的检查项目往往非常精确、高效、切中要害，即便在最危急的情况下也便于使用。
	  #+END_PINNED
- 编制清单必须注意的6大要点
	- 第一，清单应含有清晰的检查点，令使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序。
	  id:: 66e24822-18be-46bf-94dd-06ae1728d47e
	- 第二，编制人员需要在“操作–确认”和“边读边做”这两种清单类型中做出选择。
	- 第三，清单千万不能太长。
		- 检查项目5-9项
	- 第四，清单的用语要做到精练、准确，语言为使用者所熟悉的专业用语。
	- 第五，清单的版式也很重要。
	- 第六，无论编制人员在编制清单的过程中多么用心、多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比想象更为复杂。
- 清单的持续改进
	- 检查程序
		- 让更多的人分担并拥有质疑的权利
	- [[世界卫生组织手术安全清单]]（Safe Surgery Checklist）由19个检查项目构成
		- 麻醉前-7项
		- 手术前-7项
		- 手术后-5项
- [[霍桑效应]]
- 投资行业
	- 用清单对潜在的投资机会进行评估
	- 避免可卡因头脑的干扰
	- 每50次检查可能会有49次一无所获，但就是这一次发现却能让你避免重大损失。
- 职业精神
	- 无私
	- 训练有素
	- 值得信任
	- ==遵守纪律==