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- 随着人类掌握的知识越来越多，虽然还是有很多的领域我们是未知的，但是我们已经在某些领域已经是部份完全可以控制的了
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人的错误两大类型 #概念
- 无知之错
- 没有掌握相关知识
- 无能之错
- 并非没有掌握相关知识，而是没有正确使用这些知识
- 原来倾向于犯无知之错的我们现在越来越倾向于犯无能之错了
- 无知之错
- 在人类所有的实践领域中，知识及其复杂性与日俱增。同样，正确运用所掌握的知识也越来越难。
- 13000种疾病，综合征，损伤
- 重症监护，178项护理操作
- 避免致死因素和严重并发症
- 超级专家
- 知道更多重要的细节
- 学会了如何掌握特定工作的复杂性
- 复杂环境的困难
- 人类记忆和注意力的谬误
- 人们会麻痹大意，故意跳过一些明明记得的步骤
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世界上的问题分为三类
- 简单问题
- 具有明确解决方法的问题
- 复杂问题
- 类似于如何把火箭发射到月球上的问题
- 极端复杂的问题
- 培养子女这类问题
- 结果的不确定性非常大
- 使用强制函数来解决
- 用相对简单而直接的方法来迫使关键群体必要行为的发生，如使用清单来塑造行为
- 简单问题
- 建筑行业
- 每个建筑都是独一无二的，教课书中没有标准化的方程来解决以前未遇到过的问题
- 遇到未知的问题
- 建议日程安排表
- 确保专家们彼此充分沟通交流
- 建筑专家们相信沟通的力量，而不相信某个人的智慧，即使他是经验丰富的工程师
- 造成严重错误的最大原因往往就是沟通不畅
- 沃尔玛救灾
- 政府
- 信息逐级上报，不愿意权利下放
- 沃尔玛
- 在座各位将要做出超出自己级别的决定，请务必根据所掌握的信息及时做出最佳的选择。记住，最重要的就是做正确的事情
- 门店经理自行决定
- 政府
- 演出行业
- 巧克力豆条款
- 通过条款的设置来确保演出舞台的搭建没有问题
- 餐饮行业
- 通过菜谱来保证高质量的服务
- 通过沟通清单解决依赖之外问题
- 医疗清单
- 避免并发症，麻醉事故
- 促进团队合作的检查项目
- 一开始就让人有机会发言，能够提高他们主动参与和表达意见的积极性，能够增强他们的责任感。
- 航空业
- 飞行清单手册
- 手册涉及的很多紧急情况飞行员可能一辈子都碰不到，但万一碰到的话，他们就能依靠清单来化解危机。
- #+BEGIN_PINNED 清单有好坏之分。糟糕的清单中的检查项目模糊不清、不精确，而且表述冗长、不便使用。优秀的清单中的检查项目往往非常精确、高效、切中要害，即便在最危急的情况下也便于使用。 #+END_PINNED
- 飞行清单手册
- 编制清单必须注意的6大要点
- 第一，清单应含有清晰的检查点，令使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序。 id:: 66e24822-18be-46bf-94dd-06ae1728d47e
- 第二，编制人员需要在“操作–确认”和“边读边做”这两种清单类型中做出选择。
- 第三，清单千万不能太长。
- 检查项目5-9项
- 第四，清单的用语要做到精练、准确，语言为使用者所熟悉的专业用语。
- 第五，清单的版式也很重要。
- 第六，无论编制人员在编制清单的过程中多么用心、多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比想象更为复杂。
- 清单的持续改进
- 检查程序
- 让更多的人分担并拥有质疑的权利
- 世界卫生组织手术安全清单（Safe Surgery Checklist）由19个检查项目构成
- 麻醉前-7项
- 手术前-7项
- 手术后-5项
- 检查程序
- 霍桑效应
- 投资行业
- 用清单对潜在的投资机会进行评估
- 避免可卡因头脑的干扰
- 每50次检查可能会有49次一无所获，但就是这一次发现却能让你避免重大损失。
- 职业精神
- 无私
- 训练有素
- 值得信任
- ==遵守纪律==